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公立医院改革猜想

2010-01-15 17:20:09 作者:夏波光 来源:中国社会保障杂志 浏览次数:0 网友评论 0

“医疗改革最艰难的也最重要的,是公立医院的改革!”228日,温家宝总理与网民交流时如是说。
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天后,温家宝总理在政府工作报告中再次谈到了公立医院的改革:“重点改革管理体制、运行机制和监管机制。鼓励各地探索政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开的有效形式。逐步取消以药补医机制、推进公立医院补偿机制改革。”
    
也许限于篇幅,政府工作报告给出的只能是任务性、方向性的描述。于是乎,身为政协委员的卫生部部长陈竺、副部长王国强、两会期间发表的每一段话,哪怕是只言片语,都被媒体奉为圭泉。
   
然而,即便你把陈竺在两会期间的所有言论都“拼接”起来,也看不清公立医院改革的路线图,但原则是明确的:公立医院必须坚持公益性质。
   
“我认为卫生部也没有完全想清楚,不然公立医院改革也就不用搞试点了!”全国人大代表、吉林大学中日联谊医院消化内科主任王江滨说,“但大致的方向还是明确的!”

终结“以药补医”机制?

   “看到陈竺没有?”“那个戴眼镜的是王国强么?”
   
警戒线外,关心医改的记者们把脖子伸得好长。
    3月3,全国政协十一届二次会议开幕。全国政协委员、卫生部部长陈竺在会前受到了记者们的首次追访。
   
“取消医药加成后将会给医院补偿,其中,公共财政的投入将起到决定性作用。。。。。”“取消医药加成”成为陈竺透漏的首个关键词。    

 “取消医药加成,我认为抓到了要害!”全国人大代表、江西省卫生厅厅长李利认为。所谓药品加成政策,即目前每种药进入医院后,医院可以根据自身级别的不同加价10%~15%再卖给患者。
    
李利在他的建议中这样写道:这种药品加成、以药补医的政策,曾经对保障医疗机构正常运行发挥了重要作用。但是这种政策诱导医疗机构从药品销售中获利,影响了医务人员规范用药行为。在药品加成机制下,药品底价越高,意味着加价15%之后的利润就更高;药品进价越高,医院的收入也就越高。于是,“不进好的,只进贵的”成了一些医院提高经济效益的一个重要法宝,药品厂商为了打入医院市场,也争相抬高药价,造成药品价格虚高。
    
药品加成现象的背后,是我国医疗卫生体系存在的积弊:政府投入不足的情况下,只能靠药品销售差价来维持医院的运转。
    
目前,公立医疗机构收入来源有三,即医疗服务收费、药品出售利润和政府财政补助。根据《中国卫生统计年鉴》中给出的数据,药品收入几乎与医疗服务收入相等。如2007年,所有公立医院的药品收入高达2000多亿元。
   
取消药品加成是公立医院改革的一个重要环节,但如果取消药品加成,这2000多亿元的“窟窿”有谁来填?
陈竺指出,新医改将加大公共财政投入,同时提高医疗技术服务价格以及增设药事服务费等。
   
全国政协委员、卫生部原副部长余婧认为,对于医疗服务,国家定价一直都是低于成本的,现在的医疗服务价格还是上世纪八九十年代制定的。由于医疗服务定价很低,医院是赔本运行的。取消药品加成后,提高医疗服务价格是再平常不过的事情。
   
至于增设“药事费”,即加收处方费用(按药品在用于患者前的运输储存等物耗成本核算)“补偿”取消药品加成带来的损失,这项改革思路一亮相,也引起了讨论。
  
“一个处方费顶多增加几十元,开多少才能弥补上千亿元药品收入?”北京某医院负责人对记者分析。
   
还有分析者认为,如果增设药事费,可能出现改开大处方为多开小处方,“能否达到减轻患者负担或者降低卫生费用目的,还不明朗”。
两会期间,一则新闻颇令人玩味。春节过后,济南市各医院的医疗服务价格全面涨价了!媒体马上作出评论:药品降下来了,医疗服务价格升起来了,岂不是换汤不换药?政府的投入在哪里?
    
取消药品加成后,政府能够给予医院的投入也许是最引人关注的。对此,陈竺表示,今年公立医院改革将首先在东、中、西部各选一批医院进行试点。切断“以药养医”后,将通过公共财政对试点医院给予补贴。
   
但据记者了解,医院方面普遍担心,取消药品加成之后,如果政府不加大投入或提高医疗服务价格,连生存都成问题。

“医药分开”

  种种迹象表明,有关部门“取消药品加成”的决心不可逆转,南京、广东韶关等地的探索也悄然开始。但很多人还是认为改革并不彻底,要想彻底解决以药养医问题,应进而实行“医药分开”。

  媒体评论普遍认为,医院收取药品加成只是医疗卫生领域的一种“明规则”,而部分医院与医务人员从药品销售方收取回扣,则是一种“潜规则”,只破除“明规则”而不破除“潜规则”,无助于畸高医疗费用的实质性降低。因此,必须实行“医药分开”。

  中国医药商业协会秘书长王锦霞在接受采访时表示,医药分开可以彻底切断医院、医生开处方与药品销售之间的直接经济利益联系,实现方式是把医院门诊药房分离出来,变成社会药品零售企业,独立经营,照章纳税。医生应以诊断、开方、手术、治疗的医疗行为获得收入,社会药店应以销售药品和合理用药咨询服务赚取利润。

  关于医药分开问题,更多的记者把话筒递到了全国政协委员、卫生部副部长王国强嘴边。王国强回应道:医药分开现在还没有固定的模式。医院用药不像卖商品,医药分开必须有一个既保证用药安全、又有利于医药分离的形式。如果你去大街上买一袋注射液,然后就让大夫给你输液,大夫敢不敢输?万一出事谁负责任?这里面情况非常复杂。

  对此,全国人大代表、中国工程院院士钟南山也给出了自己的建议。他说,国家不可能在很短时间里解决医院“医药分开”的问题。什么是突破口?就是要建立基本药物目录制度。

  3月714时,黑龙江代表团5位制药行业全国人大代表在京仪大酒店,接受了中外记者集体采访。黑龙江珍宝药业集团有限公司董事长方同华在回答记者的提问时说,他参与了基本药物目录遴选的过程,进入目录的药品都是人民买得起、用得起,疗效确切、质量比较稳定的一些品种。

  有消息说,新医改方案实施细则中有一个重要变化,即基本药物可能由原先的国家统一定价改变为实施国家指导价,然后再由各省在招标采购过程中确定最终价格。

 对此,黑龙江澳利达医药集团董事长兼总经理周有财坚决反对国家放松对药价的管理,他在接受记者采访时表示:“一旦基本药物实施国家指导价,药物价格就会有一定的弹性,而这种弹性的存在则为暗箱操作提供了可能。从医药行业的角度,我们希望国家定价,通过成本调查的方式或者做一个定价模型,把价格定好定实,企业不再经受第二次价格的挑战。政府不能重复施政,定价就别招标,招标就别定价。”

  “价格降下来了,也配送到医院了,但一定不能忽视基本药物制度的最后一个环节使用。应该把基本药物的使用情况作为公立医院考核的一项重要指标。要将基本药物备药率、使用率纳入年度医院管理年、城镇职工医保、城镇居民医保、新农合的年度考评,通过考核基本药物的备药盒使用率,提升国家基本药物目录的核心指导作用。”全国人大代表、云南省大理人民医院医保科主任王瑛认为,基本药物制度实施起来难度不小,但只要解决好,它将成为解决看病贵的重要手段。

如何调动医务人员的积极性?

  改革公立医院,“收支两条线”是最早被否定的选项。此前有报道称,公立医院改革将实行医生收入和医院医疗收入脱钩,让公立医院回归公益性。对此思路,有政协委员和官员表示担忧。他们认为,如果医生干多干少一个样,积极性和医疗效率都无从谈起,看病难看病贵的现状还会加剧。

  “如果都用收支两条线去统筹公立医院改革,那意味着改革走回头路了。”36,在全国政协医疗卫生界分组讨论会上,全国政协委员、卫生部副部长黄洁夫说。

  3月7,全国政协委员、卫生部部长陈竺,卫生部副部长马晓伟列席卫生界委员联组会议,陈竺也做了几乎相同的表述:收支两条线只是在巩固公共卫生基层网络时探索的一种管理方式。公立医院既要回归公益性,也要调动医务人员的积极性。医改方案对公立医院改革特别设计了“医疗服务质量综合评价考核体系”,加上医疗收费制度的改革,约束医生的诊疗行为。在分配方面,将采取优劳优得、按劳付酬作为绩效考核的主要标准,同时结合科研教学和风险岗位作为分配的参考,适当增加医生的诊断费用。

  细细分析陈竺的讲话不难看出,公立医院改革将面临一个“两难”处境:如何在维护公益性的同时调动医务人员提供服务的积极性。

 “这些年,医生的待遇有了很大的提高,现在应该回到以人为本的理念上,公立医院和医生要重新定位,不能一门心思想着以营利为目的。即使营利性医院也要有个行业规则约束,要靠机制、服务水平来营利,比如医生可以分红,但不是让医生和科室直接向患者要红包乃至靠过度医疗来挣钱。”全国政委员、北京健康教育学会会长金大鹏套用一句歌词说,“医疗卫生事业的公益性质明确后,医务人员首先就应该弄清楚一个问题,你是谁?为了谁?”

  全国人大代表、云南省大理州人民医院医保科主任王瑛认为,要调动起医务人员的积极性,应以提高服务质量为核心,对医疗机构医疗服务满意度实施绩效管理,使医院的医疗服务细化、量化、规范化。在人事上,卫生行政部门负责任命或选聘院长及副院长,但应放活院长人事权,特别是对人员聘用、解聘以及编制等可适当放活,有利于产生鼓励机制。

  “既然是以病人为中心的医改方案,我们就需要引进新型的医院考评标准。”全国人大代表、浙江台州医院院长陈海啸认为:“对医院的考评起码要包括以下三个方面:一是病人的就医环境,包括病人就医的硬件、软件及便捷性;二是病人的就医质量,包括医生的技术、伦理道德及病人的满意度;三是病人所承担的医疗费用。”

  相对于陈海啸的考评标准要改变,全国政协委员、成都市政协副主席李铀则认为考评的体制也要改变。他说,卫生行政部门既是公立医院的主办方,又是监管者我国现行的这一管理模式一直被社会诟病。在设区的市或县一级应该增设“医院管理局”或“医院管理中心”,使之独立于卫生行政部门,独立行使职权,负责区域内公立医院的医疗服务管理、资产管理、绩效考核和改革工作,而卫生部门则负责制定规划、依法监管、行业准入、公共卫生等管理。

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