花都、番禺区,从化、增城市劳动保障局，市基金中心、市医保中心、市劳鉴中心、局信息中心：
为顺利开展养老、失业、工伤保险市级统筹工作，现将《广州市社会养老、失业和工伤保险市级统筹业务经办管理办法》等四个配套文件印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的问题，请径向本局反映。
广州市劳动和社会保障局
二○○九年七月二十七日
第一条 为规范本市养老、失业和工伤保险实施市级统筹后参保登记及待遇核发等业务的管理，根据《广东省社会养老保险条例》、《广东省失业保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《转发广东省政府关于贯彻国务院完善企业职工基本养老保险制度决定的通知》（穗府〔2007〕15号）、《印发广州市社会养老、失业和工伤保险市级统筹的实施意见的通知》（穗劳社养［2009］5号）等有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市养老、失业和工伤保险市级统筹过渡期内，花都、番禺区,从化、增城市社会保险经办机构（以下简称“两区两市”）养老、失业和工伤保险业务管理。
第三条 广州市社会保险基金管理中心（以下简称“市基金中心”）负责对两区两市养老、失业、工伤保险业务经办的指导、统筹协调、监督检查及管理等工作；两区两市应积极予以协助及配合，如实提供有关情况和材料。
第四条 两区两市应严格执行国家、省、市有关规定，并根据工作实际，建立健全严密、规范、高效的审批、审核、经办工作制度。具体包括：
（一）建立相互监督、制约机制。合理设置各业务岗位，明确岗位职责，加强对工作人员的内部监督检查。对于核发业务，在办理过程中对应设立录入、复核两个工作环节。录入、复核岗位应依各自职责进行审核录入和复核，没有复核的业务无效。
（二）建立健全审核、审批制度。对于补缴当前费款所属期2个月以上的社会保险，需报科室负责人审批，对于补缴1998年7月前养老保险业务的，科室负责人审核后报分管领导进行审批，审批业务流程结束后操作人员方可办理补缴业务；退款金额超过50000元的业务，须先报市基金中心审核后，由市基金中心报广州市劳动和社会保障局进行审批，审批业务流程结束后操作人员方可办理退款业务。
（三）建立健全参保资料档案管理制度。经办过程中形成的有关资料全部按照《广州市社会保险基金管理中心社会保险条形码业务档案分类方案、保管期限表》(附件1)规定进行保留、归档。
第五条 两区两市建立的养老、失业、工伤保险工作程序、工作制度、档案管理办法、内部管理制度等需报市基金中心备案。
第六条 两区两市应当建立政务公开制度，将业务办理政策依据、条件、程序等整理编印并形成宣传单张，在受理场所张贴并提供给参保对象索取、阅读。
第七条 两区两市办理社会保险补缴业务时，应按照《关于对核定社会保险加收滞纳金若干问题的批复》（穗劳社函〔2005〕820号）和穗劳社局长办公会议纪[2006]30号文规定进行办理。
第八条 自2009年7月1日开始，市基金中心与两区两市养老、失业保险关系转移业务，只转移缴费年限，不转移基金。参保人退休当月由退休地合并计算其在市基金中心和两区两市的养老保险缴费年限；参保人领取失业保险待遇时，由失业保险金领取地社保经办机构合并计算其在市基金中心和两区两市的失业保险缴费年限，各社保经办机构具体经办本辖区内本市城镇户籍人员和最后参保单位在本辖区的非本市城镇户籍人员的失业保险待遇核定业务。社保经办机构在办理转出业务时，应同时打印参保人的参保缴费记录明细表给接收地社保经办机构。两区两市应做好对参保对象政策、业务经办的咨询服务工作，并协助市基金中心对投诉、信访案件进行答复。
第九条 两区两市应积极做好经办业务复议诉讼案件的答复答辩、出庭应诉工作，并就具体工作中存在的问题及时与复议、审判机关进行沟通、协调。重大案件应及时报告市劳动保障局、市基金中心，并可提请市劳动保障局或市基金中心参与协调和应诉。
第十条 参保对象骗取社会保险基金的，由同级经办机构负责追回；情节比较严重的，提请劳动保障行政部门予以处罚。
第十一条市基金中心与两区两市经办机构之间建立如下工作制度：
（一） 定期报告制度。两区两市应定期根据市基金中心要求及时报送相关统计数据。
（二） 定期检查和不定期抽查制度。市基金中心每季度到两区两市进行业务指导、监督和检查，具体内容包括：岗位设置情况；养老、失业、工伤保险业务办理流程；政务公开情况；内部监督检查情况；档案管理情况等。此外，市基金中心根据工作需要进行不定期抽查，必要时提取相关参保对象的档案资料进行核查。
（三） 业务分析例会制度。市基金中心、两区两市每季度召开一次业务协调会，对经办工作中遇到的问题进行集体研究，并以会议纪要的形式明确有关事项，规范经办流程。
（四） 问题反映制度。两区两市与市基金中心或其他各区社保经办机构在经办过程中遇到问题时，应及时与市基金中心或其他区社保经办机构进行联系沟通。
第十二条 市基金中心实施业务监督、检查管理，采取以下形式：
（一） 听取两区两市情况汇报，要求报送有关情况及数据。
（二） 查阅两区两市实施审批审核业务过程的相关档案资料，检查内控机制是否健全、监督措施是否落实到位。
（三） 实地察看经办业务开展的实际情况，检查相关制度的执行落实情况。
（四） 查阅参保对象资料及经办结论，检查政策规定的执行情况、档案资料的判断把握情况和业务操作的规范情况。
（五） 向参保对象及其他组织和个人了解有关情况。
第十三条两区两市应配合市基金中心逐步规范经办人员的业务操作。逐步按照市级统筹的要求，统一业务流程和业务操作规范。
第十四条 两区两市应配合市基金中心做好市级统筹信息系统建设工作。按照市级统筹业务信息系统建设规划，加快建设计算机网络，加快本地数据的清理工作，并逐步将基础数据和相关信息上传市基金中心，与市基金中心统一业务系统，确保市级统筹管理制度的顺利实施。
第十五条两区两市应根据本办法，结合当地实际制定具体管理制度。
第十六条本办法由广州市社会保险基金管理中心负责解释。
第十七条 本办法自2009年7月1日起施行。
附件：广州市社会保险基金管理中心社会保险条形码业务档案分类方案、保管期限表
广州市社会养老、失业和工伤保险市级统筹基金财务管理暂行办法
第一条为了规范我市养老、失业和工伤保险市级统筹基金（以下称“市级统筹基金”）财务管理工作，根据《印发广州市社会养老、失业和工伤保险市级统筹的实施意见的通知》（穗劳社养［2009］5号）及《关于广州市养老、失业和工伤保险市级统筹基金财务管理有关问题的通知》（穗劳社规〔2009〕3号）等规定，按照市级统筹基金统收统支，统一管理，统一核算的有关原则，特制定本办法。
第二条 市级统筹基金收入管理
（一）番禺、花都区，增城、从化市（以下简称“两区两市”）社保信息系统与市社保基金管理中心（以下简称“市基金中心”）信息系统联网前（以下简称“联网前”），由两区两市基金中心（办公室）与同级地税部门交换、核对征收及到帐数据信息，并确认记账及核算。
两区两市社保信息系统与市基金中心信息系统联网后（以下简称“联网后”），统一由市基金中心与市地税部门交换、核对社会保险费征收及到账数据，并确认记账及核算。
（二）联网前，两区两市基金中心保留异地转移收入户，暂存异地转入基金并确认记账，于每月第5个工作日前将上月异地转移收入户发生的基金收入（含利息收入）全额划入市基金中心异地转移收入户（户名：异地转入社会保险费收入户；帐号：3602003709006183357；开户银行：工行德政中支行），由市基金中心统一划解市社会保障基金财政专户。
联网后，统一由市基金中心开设的异地转移收入户归集异地转入基金及确认记账，并划解市社会保障基金财政专户。
第三条 市级统筹基金支付管理
（一）联网前，保留两区两市基金支出户及一定额度的备用金，由两区两市负责用于支付本地区的社会保险待遇，归集参保对象退回的多领取待遇及退错收、多收、重收的社保费，并确认记账。两区两市的养老金统一在每月15日发放到帐，其他社会保险待遇的发放时间按两区两市现行规定执行。
两区两市每月支付社会保险待遇所需款项（含正常待遇及退错收、多收、重收的社保费等，下同）由市基金中心于每月中旬，根据两区两市上月实际支付社会保险待遇金额统一向市财政部门申请用款，财政部门次月初将款项划入市基金中心基金支出户后，由市基金中心将款项划入两区两市基金支出户。
联网后，统一由市基金中心发放社会保险待遇及确认记账，并向市财政部门申请用款。
（二）联网前，两区两市基金中心（办公室）应在每季度初将上季度市级统筹基金支出户产生的利息收入全额划入市基金中心基金支出户（户名：广州市社会保险基金管理中心；帐号：3602003709004982349；开户银行：工行德政中支行），由市基金中心统一划解市社会保障基金财政专户。
第四条 市级统筹基金会计核算
（一）市基金中心建立两区两市辅助会计核算帐，分险种进行明细核算。具体会计核算办法按照财政部、劳动保障部印发的《社会保险基金会计制度》、《社会保险基金财务制度》等有关规定执行。
（二）联网前，两区两市社保经办机构每月核算本级市级统筹基金收支业务，并按险种分别编制基金收支余报账表，连同异地转移收入户、基金支出户、基金财政专户的银行对账单复印资料（加盖公章），于次月第3个工作日前报送市基金中心。市基金中心审核无误后统一记账。基金收支余报账表具体格式及填报要求由市基金中心负责印制。
联网后，市基金中心直接根据全市基金收支业务确认记账。
（三）2009年7月底前，两区两市基金中心（办公室）编制《广州市社会保险市级统筹基金定期存款移交清单》（附件1）、《广州市社会保险市级统筹基金债券投资移交清单》（附件2）及《广州市社会保险市级统筹基金帐目移交清单》（附件3），连同2009年第二季度本级基金会计报表，以及异地转移收入户、支出户及财政专户的银行对账单复印资料（盖公章），报市基金中心审核无误后进行市级统筹基金的账务合并处理。
第五条 市级统筹基金财务报表编制
市级统筹基金财务会计报表统一由市基金中心按照国家、省、市有关规定负责编制及报送。
第六条 市级统筹基金财务管理其他工作
（一）市级统筹基金资产、帐务的交接工作
两区两市基金中心（办公室）要做好市级统筹基金资产、帐务移交的准备工作，分险种编制截止市级统筹前的《广州市社会保险市级统筹社会保险基金帐目移交清单》。两区两市财政部门、基金中心（办公室）与市级财政部门、基金中心在广州市审计局的监交下，于2009年7月份共同完成基金资产、账务等交接管理工作。
（二）失业保险的职业培训补贴支出和职业介绍补贴支出（以下称“失业两项补贴”）核拨规定
联网前，两区两市基金中心（办公室）按照市就业办《关于印发〈广州市再就业专项资金审核程序〉的通知》（穗就[2003]3号）的支付审核程序，负责拨付本级失业两项补贴及核算。
联网后，两区两市失业两项补贴由市基金中心统一拨付及核算。
（三）工伤保险的医疗康复和职业康复费、工伤取证费、劳动能力鉴定费、预防费（以下简称工伤四费）的核拨规定。
联网前，两区两市基金中心（办公室）按照市劳动保障局、市财政局《关于印发〈广州市工伤保险专项经费管理实施细则〉的通知》（穗劳社函[2005]863号）中的支付审批流程，负责拨付本级工伤四费及核算。
联网后，两区两市工伤四费由市基金中心统一拨付及核算。
（四）财政资金生活补贴发放规定
两区两市财政资金生活补贴仍维持其原发放资金渠道、发放办法及核算办法。
（五）错收、多收、重收社会保险费（含市一体化管理的生育及医疗保险费，以下同）退费审批规定
错收、多收、重收社会保险费的退费金额一次达5万元以上（含5万元）的，须先报市基金中心初审，由市基金中心呈局基金监督管理部门审核、局领导批准。
（六）建立市级统筹基金支付数据预警监控机制
两区两市基金中心（办公室）应根据《关于印发<广州市社会保险待遇支付风险防范试行办法>的通知》（穗劳社规[2008]3号）的有关要求，建立基金支付业务的预警数据监控机制。业务部门在核定社会保险待遇时，当单笔社会保险待遇金额达到或超过预警监控线金额（由各区根据当地实际情况确定）的，应再次核对确认，确实无误的，填写《支付数据监控表》（附表4），于当天下班前交给两区两市基金中心（办公室）财务部门作为拨付的依据，否则，不予支付。
（七）与地税部门和财政部门的对帐规定
联网前，两区两市基金中心（办公室）负责与本级地税部门对账，并协助市基金中心与市社会保障基金财政专户对账工作。
联网后，统一由市基金中心负责与地税部门和财政部门进行对账。
（八）经办机构内部控制管理
市基金中心统一按照国家、省、市有关经办机构内部控制相关规定，制定市级统筹基金收支业务管理流程，并加强对两区两市社会保险基金中心（办公室）经办业务管理，定期或不定期对两区两市经办业务开展稽核检查。
（九）市级统筹基金安全管理责任
两区两市劳动保障部门对本级基金中心（办公室）经办业务的基金安全负有管理监督责任。两区两市基金中心（办公室）对本级经办业务基金安全负直接责任。
第七条 以前本局有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。
第八条 本办法自2009年7 月1 日起施行。
第九条 本办法由市劳动保障局负责解释。
附件：1、广州市社会保险市级统筹基金定期存款移交清单
2、广州市社会保险市级统筹基金债券投资移交清单
3、广州市社会保险市级统筹基金帐目移交清单
4、社会保险待遇支付数据监控表
广州市未参加医疗保险的失业人员医疗费补贴审核管理办法
第一条 为规范本市未参加医疗保险的失业人员医疗费补贴的审核和管理，根据《广东省失业保险条例》、《关于贯彻〈广东省失业保险条例〉的实施意见》（穗劳社综〔2004〕5号）的有关规定，并结合本市实际，制定本办法。
第二条 越秀区、荔湾区、白云区、海珠区、天河区、黄埔区、萝岗区、南沙区及花都区、番禺区、从化市、增城市失业保险发放机构和医疗保险经办机构在市劳动保障局失业保险、医疗保险管理部门的指导下，具体经办未参加医疗保险的失业人员医疗费补贴的审核和管理业务。
第三条 各经办机构在为未参加医疗保险失业人员医疗费补贴报销业务应按照《广州市未参加基本医疗保险的失业人员医疗费审核办理须知》（见附件）统一规定业务流程进行办理。
第四条 失业保险发放机构受理后，须在《未参加基本医疗保险失业人员住院医疗费用审批表》中加具意见并盖章，30天内送所属区医保分中心申请审核，区医保分中心受理后出具回执。
第五条 区医保分中心按基本医疗保险规定的用药范围、诊疗项目范围和服务设施范围，核定不超过本次医疗费用50％的一次性补贴。每月22日前将当月15日前受理的资料审核完毕。各失业保险经办机构于每月22日后（遇节假日顺延）到所属区医疗保险分中心凭回执领取审核结果，并在当月内按规定办理医疗费报销。
第六条 失业保险经办机构及失业人员对审核结果无异议后，失业保险经办机构按医疗保险经办机构审核定的结果向失业人员发放医疗费补贴，所需资金从失业保险基金中支出。
第七条本市各级失业保险发放机构和医疗保险经办机构，必须遵守国家、省、市失业保险、医疗保险的有关规定，合理设置各业务岗位，明确岗位职责，建立考核制度，确保经办业务的畅通、高效、快捷、优质。
第八条 医疗保险经办机构应加强对未参加医疗保险的失业人员患严重疾病住院治疗的医疗费审核业务管理，对工作人员审核行为作出具体规定，制定相应工作规程，落实初、复审双岗审核制度和部门负责人审签、单位分管领导审批签发制度。
第九条 花都区、番禺区、从化市、增城市（以下简称“两区两市”）失业保险和医疗保险经办部门应根据本办法，结合当地实际制定具体管理制度。
第十条 各经办机构应配合本市失业保险和医疗保险计算机管理信息系统建设。两区两市应按市级统筹业务信息系统建设规划，加快建设计算机网络，按市级统筹要求逐步将基础数据和相关信息上传至市级经办机构，确保市级统筹顺利实施。
第十一条 各经办机构应对未参加医疗保险的失业人员患严重疾病住院治疗的医疗费用情况进行统计分析，并按市级经办机构要求及时报送有关统计数据。
第十二条 本实施意见适用于本市市级统筹过渡期内未参加医疗保险的失业人员患严重疾病住院治疗的医疗费用审核和管理，由市劳动保障局失业保险和医疗保险管理部门负责解释。
第十三条 本实施意见自2009年7月1日起执行。
附件：广州市未参加基本医疗保险的失业人员医疗费审核办理须知
广州市未参加基本医疗保险的失业人员医疗费审核办理须知
未参加广州市基本医疗保险的失业人员（以下简称失业人员），在领取失业保险金期间，患严重疾病需住院治疗的，其医疗费审核工作由广州市各区（市、县）医疗保险经办机构办理。
一、办理依据
根据《印发〈广州市失业保险业务办理须知〉的通知》（穗社保中〔2004〕3号）的规定,失业人员在领取失业保险金期间，患严重疾病需住院治疗的，其在失业保险发放机构指定医疗机构（市医保定点医疗机构）住院的医疗费用，先由本人支付，在出院后30天内，持出院诊断证明书原件或复印件、出院小结原件或复印件、财政部门印制的医疗费用专用收据（发票）及其他相关资料，向失业保险发放机构申报，按基本医疗保险规定的用药范围、诊疗项目范围和服务设施范围，给予不超过本次医疗费用50％的一次性补贴。
二、办理时间
周一至周五9：00-16：30（法定节假日除外）
三、经办单位
各区失业保险发放机构、医疗保险经办机构。
四、办理流程
（一）失业人员在领取失业保险金期间患严重疾病住院治疗的，应在出院后30天内，到失业保险发放机构申报。
（二）失业人员申报医疗费补贴时应携带以下资料，并填写《未参加基本医疗保险失业人员住院医疗费用审批表》一式两份。
1、《广东省就业失业手册》、《广州市职工劳动手册》或《广州市流动人员劳动手册》；
2、出院诊断证明书原件或复印件；
3、出院小结原件或复印件；
4、财政部门印制的医疗费用专用收据（发票）（背面须有报销人签名）；
5、与财政部门印制的医疗费用专用收据（发票）金额相符的住院医疗费用明细清单；
6、因交通事故负伤住院的，还需提供交警部门的交通事故责任认定书及赔偿调解书。属对方责任的，按责任程度的大小，支付属失业保险承担的部分医疗费用。
（三）本市城镇户籍的失业人员到户籍所属区失业保险发放机构申报医疗费补贴；外地城镇户籍的失业人员选择在本市享受失业保险待遇的，到原单位所在区的失业保险发放机构申报医疗费补贴。
（四）失业保险发放机构受理后，须在《未参加基本医疗保险失业人员住院医疗费用审批表》中加具意见并盖章，30天内送所属区医保经办机构申请审核，区医保经办机构受理后出具回执。
（五）区医保经办机构按基本医疗保险规定的用药范围、诊疗项目范围和服务设施范围，核定不超过本次医疗费用50％的一次性补贴。每月22日前将当月15日前受理的资料审核完毕。各失业保险经办机构于每月22日后（遇节假日顺延）到到所属区医疗保险分中心凭回执领取审核结果。
（六）失业保险经办机构及失业人员对审核结果如有疑问，在领取结果后一个月内向所属区医保经办机构查询。
（七）失业保险经办机构及失业人员对审核结果无异议的，失业保险经办机构按医疗保险经办机构审核的结果向失业人员发放医疗费补贴。
广州市工伤保险市级统筹就医和医疗费审核结算经办业务管理规程（试行）
第一条 为规范本市工伤保险实施市级统筹后参保人就医和医疗费结算相关业务的管理，根据《广东省工伤保险条例》、《关于印发〈工伤保险经办业务管理规程（试行）〉的通知》（劳社厅发〔2004〕6号）、《印发广州市社会养老、失业和工伤保险市级统筹的实施意见的通知》（穗劳社养［2009］5号）、《关于印发〈广州市社会保险定点医疗机构管理办法〉的通知》（穗劳社医〔2009〕2号）的有关规定，并结合本市实际，制定本实施意见。
第二条 市本级及番禺、花都区，增城、从化市（以下简称“两区两市”）医疗保险经办机构具体经办工伤保险就医管理及医疗费审核结算业务。
第三条 市级医疗保险经办机构指导协调本市工伤保险就医和医疗费审核结算经办业务，并实施监督。具体负责：
（一）拟定工伤保险定点医疗机构医疗、康复服务协议书；
（二）制定工伤保险定点医疗机构综合考评办法;
（三）制定工伤保险医疗费审核结算操作规程；
（四）组织工伤保险疑难医疗费用的专家评审工作；
（五）具体经办市本级工伤保险就医管理和医疗费审核结算业务。
两区两市医疗保险经办机构具体经办本行政区域内工伤保险参保人就医和医疗费审核结算业务。
第四条 本市各级工伤保险就医管理和医疗费审核业务经办机构（以下简称经办机构），应按国家、省、市工伤保险的有关规定，合理设置业务岗位，明确岗位职责，建立考评制度，确保经办业务的畅通、高效、快捷、优质。
第五条 在公开、公正、平等协商的基础上，经办机构应与符合条件的医疗机构或康复机构签订工伤保险医疗、康复服务协议。工伤保险定点医疗机构的名单要以适当方式向社会公布。
第六条 各经办机构应对工伤保险定点医疗机构进行政策宣传及业务培训，不定期对定点医疗机构执行协议情况进行监督检查，发现违规情况及时处理，同时报市级经办机构备案。
第七条 各经办机构应按照国家和省、市工伤保险相关政策，按工伤保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准、工伤康复服务项目及支付标准等有关规定，及服务协议对工伤保险参保人医疗费用、康复费用、辅助器具费用进行审核，并按时结算费用。
第八条 各经办机构应加强对工伤保险医疗费审核业务管理，对工作人员审核行为作出具体规定，制定相应工作规程，落实初、复审双岗审核制度和部门负责人审签、单位分管领导审批签发制度。
第九条 经办机构受理工伤保险参保人医疗待遇申请时，应按规定验证其工伤认定书、劳动能力结论书、医疗费用发票原件、费用明细清单、疾病诊断证明书、出院小结及其他相关资料。
第十条 工伤保险参保人经认定工伤，或者旧伤复发所发生的医疗费用，如经办机构与定点医疗(康复)机构实现联网直接结算，则经办机构受理工伤保险定点医疗（康复）机构医疗费用申报时，应验证以下相关资料：
（一）《广州市XX区（市）工伤保险参保人住院医疗（康复）费用汇总表》；
（二）《广州市XX区（市）工伤保险参保人员住院医疗（康复）费用明细表》；
（三）经办机构规定的其他资料。
第十一条 经办机构核销参保人的工伤医疗费时，如发现其费用已按基本医疗保险统筹待遇标准记帐结算的，应从工伤保险基金为其支付的工伤医疗费用中将基本医疗保险基金已支付的金额扣除，补还基本医疗保险基金，剩余部分按原渠道拨付。
第十二条 经办机构确认工伤保险参保人在核准的工伤医疗期、康复期内发生的费用符合以下情形的，经审核后由工伤保险基金支付：
（一）在工伤协议医疗机构发生的与工伤直接相关的门（急）诊、住院、家庭病床的医疗、康复费用；
（二）发生工伤后遵循就近抢救原则，在非工伤协议医院发生的与工伤直接相关的门（急）诊、住院的医疗费用；
（三）本市参保人因公出差、公派学习、长驻异地工作期间，在异地发生工伤，在当地医疗机构发生的与工伤直接相关的门（急）诊、住院医疗费用；
（四）工伤职工经批准转往外地治疗发生的与工伤直接相关的医疗费用；
（五）其他符合政策规定的工伤医疗、康复费用。
第十三条 经办机构应当审核以下内容，以判断医疗费是否应由工伤保险基金支付：
（一）医疗费用明细项目必须符合国家、省、市工伤保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准、工伤康复服务项目及支付标准等有关规定。
（二）所发生费用为治疗工伤所需，各项检查治疗与工伤部位、职业病病情相符合。治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤保险医疗待遇。
（三）治疗方案符合医疗或康复诊疗常规。
（四）辅助器具的安装、维修和更换已经劳动能力鉴定部门审批同意。
（五）医疗费用发生在工伤保险政策规定有效的医疗期内。
（六）康复费用发生在工伤保险政策规定有效的康复期内。
第十四条 经办机构发现工伤保险参保人有下列行为之一的，其发生的相关费用不予支付：
（一）超医疗或康复服务项目支付标准及其他特需服务项目费用；
（二）达到出院标准拒不出院所发生的费用；
（三）擅自转诊在异地就医发生的费用；
（四）违反工伤保险规定发生的其他费用。
第十五条 参保人就医发生的工伤医疗（康复）费用，由经办机构与定点医疗机构暂按服务项目方式结算。
第十六条 经办机构受理用人单位医疗（康复）待遇申请后，应当在40个工作日内完成费用审核结算；收到定点医疗机构提交的医疗费用月度结算申报资料后，应当在22个工作日内完成费用审核结算。
两区两市医疗保险经办机构按规定时限完成费用审核结算后，应在5个工作日内将月度审核支付数据报市级经办机构备案。
第十七条 工伤保险医疗、康复费核销凭证应当按业务档案管理有关规定保存。
第十八条 各级经办机构应建立健全内部控制制度，对经办工作各项业务、各个环节进行全程的监督。
市级经办机构对各区经办机构的内部控制工作进行指导，组织对内部控制运行情况进行检查，保证内控制度的有效执行。两区两市经办机构负责实施本地区工伤保险内部控制的监督检查工作。
第十九条 各级经办机构应遵循以下原则，逐步建立运作规范、管理科学、监控有效、考评严格的内部控制体系。
（一）合法性。内部控制的各项内容规范、统一，符合国家、省、市有关社会保险政策、法规的要求。
（二）完整性。各项业务管理行为都有相应的制度规定和监督制约。所有部门、岗位和人员，所有业务项目的操作都在内部控制的范围内。
（三）制衡性。业务流程上确保各部门和岗位权责分明、相互制约，建立有效的相互制衡机制。
（四）有效性。在岗位、部门和单位三级内控管理模式的基础上，建立合理的内控程序，保障内控管理的有效执行。
（五）适应性。内控工作制度和流程应与管理服务实际相结合，根据需要及时进行调整、修改和完善，适应工伤保险管理的变化。
（六）持续性。内部控制应保持持续性。
第二十条 建立经办业务内部考评制度。内部考评制度由市级医疗保险经办机构统一组织，采取本级自评、市级考评的形式进行。主要考评内容：
（一）经办机构是否制订科学合理的医疗费审核结算流程，并严格执行。
（二）经办机构是否严格执行医疗费审核标准。
（三）各项业务办理环节中的办理手续是否完备，相关凭证是否真实有效，数据录入是否完整准确。
（四）经办机构是否及时处理参保单位、参保人、或医疗机构有关工伤保险医疗费审核问题的投诉。
第二十一条 参保单位或个人骗取工伤保险基金的，由同级工伤保险经办机构负责追回。
第二十二条 对违反工伤保险规定的定点医疗机构，经办机构可依据本实施意见和工伤保险医疗服务协议书条款进行处理；对不按协议规定提供服务的，可以解除服务协议，并报市劳动保障行政部门作进一步处理。
第二十三条 各经办机构应配合本市工伤保险业务信息系统建设。两区两市应按市级统筹工伤保险业务信息系统建设规划，加快建设计算机网络，按市级统筹要求逐步将基础数据和相关信息上传至市级经办机构，确保市级统筹管理制度顺利实施。
第二十四条 各经办机构应对工伤保险参保人员医疗费用情况进行统计分析，并按市级经办机构要求及时报送有关统计数据。
第二十五条 两区两市经办部门应根据本实施意见，结合当地实际制定具体管理制度。
第二十六条 本实施意见适用于本市工伤保险市级统筹过渡期的业务管理。
第二十七条 本实施意见自2009年7月1日起执行。
相关文章
[错误报告] [推荐] [收藏] [打印] [关闭] [返回顶部]
已有
