本报讯(记者 邓柱峰)伦教医院恶性骗保事件虽得到快速及时处理，挽回社保部门的损失，但其中暴露出来的定点医院监管漏洞不容忽视。日前，记者从佛山市劳动和社会保障局了解到，将于近期出台《关于完善佛山市医疗保险定点医疗机构监督管理的意见》，目的就是维护医疗保险基金安全，防范和制止类似上述的各种损害医疗保险基金的违规行为再度出现。
从今天开始，佛山劳动保障部门正式向市民公示正在制定当中的《关于完善佛山市医疗保险定点医疗机构监督管理的意见(讨论稿)》(以下简称《讨论稿》)，其中最受关注的是当前的费用结算支付办法该如何调整，《讨论稿》提到，有意在顺德区试用的“总量控制，定额管理”结算办法基础上，结合现有其他四区“平均定额”结算办法存在的问题，选择适合的统一费用结算支付的方式。市民对此如果有什么看法，欢迎到市劳动部门咨询、提议。
1 构想
防“冲量”违规
建立月报制
针对之前每年进行一次费用结算的做法会滋生医院“冲量”违规的行为，《讨论稿》建议建立月报制度：“加强统计分析工作。驻院工作人员应及时对医疗总费用构成、病情与费用关系、住院人次、住院率、门诊就诊率等进行分析，每月进行当月与上月数据分析对比，对异常情况应及时报告相应办事处进行分析处理，根据情况逐级上报。对定点医疗机构本单位的职工在本院住院和门诊就医情况进行重点监管。区社保部门每季度进行本季度与上季度数据分析对比,数据波动较大、异常情况较严重的要及时报市社保部门。”
另外还建议区社保部门要完善医疗保险管理办公室制度，加强对驻院工作人员开展医保工作的管理。
2 重点
年底前拟定统一
费用结算支付办法
佛山市劳动和社会保障局局长、社会保险基金管理局局长林征表示，对定点医院监管的根本是制度管理，而其重点就是要尽快研究制定佛山市级统筹后，职工和居民住院全市统一费用结算支付管理办法，通过安全有效的支付方式，为医保基金安全寻求制度保障。他表示，今年年底前要拟定全市城镇职工住院基本医疗保险统一费用结算支付办法，报市政府批准后下一社保年度执行。
《讨论稿》还提出，要对门诊、住院进行动态的、全过程的监控，对有疑点的费用和发生的高额费用，经审核分析后抽查目标，有针对性地对定点医疗机构实地进行检查、核实情况,并与卫生系统实现信息共享。
3 制度
建立诚信医保
定点评级制度
为进一步提高佛山定点医疗机构基本医疗保险管理服务水平，《讨论稿》建议，要建立定点医疗机构医疗保险管理的长效机制，发挥定点医疗机构参与医疗保险管理的主动性和自觉性，控制医疗费用不合理增长，保证参保人员基本医疗需求，切实减轻医疗费用个人负担，建立佛山市诚信医保体系。
市社保局应根据部中心和省社保局《基本医疗保险定点医疗机构评级管理办法》规定和要求，按照评级工作部署和安排，及时开展市基本医疗保险定点医疗机构评级管理工作。
每年派专家检查30%以上定点医院《讨论稿》表示，要坚持专家检查制度，由市社保局负责聘请医疗专家择时(每季或每半年)抽查全市医保定点医疗服务机构的医疗行为，以检查病历为主，每年抽查的定点医疗机构数量不小于30%、参保人住院病历份数在1%以上。
同时，医疗专家应重点对定点医疗机构的医疗行为和服务质量进行检查和评估，提高检查考核的科学性、专业性和权威性。通过抽查评估，将医疗专家的意见，如滥用药、滥检查、滥治疗、乱收费，或者入院指征把握不严格、挂床住院等，及时反馈给定点医疗机构和卫生行政部门，促进定点医疗机构主动规范诊疗行为、提高服务质量、合理控制医疗费用。医疗专家检查和评估的结果纳入年度考核的评分体系。
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